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發佈日期： 2020-01-21

作者： 衛福季刊

「譚醫師，您願意仔細聽我說話，了解我的考量，讓我覺得很受尊重，我覺得非常感動！」在衛生福利部雙和醫院乳房、內分泌外科主治醫師暨教學部副主任譚家偉的診間，譚家偉正運用「醫病共享決策」輔助工具與病患溝通，面對譚家偉的詢問與傾聽，部分病患感到受寵若驚，因而出現上述對話，但在譚家偉的觀念中，這本來就該是醫師工作的一環。

醫病共享決策　重視病患個人價值
「一般傳統就醫模式，幾乎都是醫師主導，許多醫師認為病患專業知識不足，因此不願花時間溝通，醫師認為對患者最有利的選擇，但由於不了解患者想法，有時不見得符合患者真正需求......」以感冒藥治療鼻塞、流鼻水為例，譚家偉表示，有些藥物治療這些症狀的效果非常好，卻可能引發嗜睡併發症；有的藥物則相反，雖然效果沒有非常強烈，嗜睡副作用風險卻比較低。

舉例來說，某些患者感冒後，可能有考試或重要活動，因此不能讓嗜睡副作用壞事，此時就會傾向選擇嗜睡副作用風險較低藥物。另有一些患者飽受失眠之苦，便可能選擇嗜睡風險較高的藥物，由此可知，每位患者的經歷、考量點不同，治療選項自然也會有所差異。

譚家偉的醫學專業，以乳癌治療、乳房疾病為主，他在門診中也觀察到，許多患者在宣布罹患乳癌後，受到驚嚇，腦袋一片空白，此時無論醫師給予甚麼樣的建議，患者通常聽不進去。也有人專注於是否需要接受化學治療，即使醫師解釋各種治療策略，患者心思意念還是在擔心化療副作用，對醫師的解說還是充耳不聞，醫師必須給患者充分的時間釐清思緒，並了解患者真正在乎的重點，患者才有能力理解、消化並吸收各項訊息，這時也才能達到醫病共享決策「以病人為中心」目標。

在美國，梅約醫學中心（Mayo Clinic）很早便逐步將「醫病共享決策」精神融入該院醫療體系。這股風潮也在加拿大、歐洲等國逐漸興盛。1997年，加拿大麥克馬斯特大學（McMaster University）大學名譽教授凱西‧查理斯Cathy Charles提出「醫病共享決策」一詞，正式為「醫病共享決策」訂下嚴謹定義。

病患積極參與　有助提升醫病關係
為了促進病患健康福祉，衛生福利部自2016年與世界潮流同步推動醫病共享決策，並委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（以下簡稱醫策會）進行推廣計畫。醫策會副執行長廖熏香解釋，衛生福利部自2004年委託醫策會研擬病人安全目標，其中一項目標為「鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作」，而「醫病共享決策」就是其中執行策略之一，主要目的是在鼓勵病患積極參與醫療決策過程，進而提升醫病關係、醫療品質，並保障病人安全。醫策會已陸續舉辦多項活動，鼓勵醫院發展醫病共享決策輔助工具，讓這項概念可以更為落實，施行時也更有效率。

事實上，病患接受病情評估時，並非所有治療都可使用醫病共享決策模式。廖熏香表示，基本上所有治療選項都有實證證據為基礎，當所有實證證據都證明這種治療方式對患者最好，且患者最能受益，便不宜採用醫病共享決策模式，但如果有不同治療選項，醫病共享決策模式就能幫助選擇最適合治療策略。

以透析（俗稱洗腎）治療來說，透析治療分為血液透析（俗稱洗血）與腹膜透析（俗稱洗肚），末期腎病病患若要接受血液透析，就得固定往返醫院，若接受腹膜透析，患者較能掌握自己生活節奏，不過因為腹部有透析傷口，患者就得學習自己照顧傷口。廖熏香舉例，曾有年輕女性患者很喜歡抱狗，為了親近小狗，避免抱著小狗造成腹部傷口感染，便寧願選擇血液透析。

「進行醫病共享決策，病人的想法、價值觀與身邊支持系統都非常重要，醫療人員必須了解病人考慮事情的重點，並充分告知有哪些選項。」廖熏香指出，衛生福利部與醫策會曾在2015年針對醫療共享決策進行試辦計畫，發現病患與醫療人員都有很正面的迴響，因而在2016年將醫病共享決策執行納入醫院評鑑項目，正式推行於全國。

廖熏香與醫策會團隊曾參與歐美醫療品質相關研討會，當歐美學者聽到廖熏香分享臺灣將醫病共享決策納入政策執行，且施行成效極佳，令其印象深刻，並肯定此成果。廖熏香說，在國際研討會上，常有歐美學者對我國施行醫病共享決策模式很感興趣，且認為很值得效法、學習，由此可知，臺灣在醫病共享決策的推行上，已領先世界許多國家。

提升民眾健康識能　為重要基石
推行醫病共享決策，病患無疑是重要主角。衛生福利部國民健康署（以下簡稱健康署）署長王英偉指出，健康署推行政策，主要目標是在促進全民健康，在全民健康促進部分，很重要的一環就是「Empower」，若翻成中文為「增能」與「賦權」，必須增加民眾能力，民眾生病時，才有能力參與醫病決策討論，在落實「以病人為中心」過程，「醫病共享決策」是很重要的核心概念。

醫病共享決策概念也和「健康識能」息息相關，目前政府正在推行國家型的健康識能計畫。王英偉解釋，健康識能為民眾知道健康促進相關訊息後，知道如何運用這些訊息解決問題，醫病共享決策的精神也是一樣，就是病人看得懂並了解訊息，透過這些訊息協助解決問題。在推行醫病共享決策之時，必須顧及四個層面：第一為「了解病人需要知道甚麼樣的訊息」；第二為「必須要有實證證據」；第三為「資訊要以民眾看得懂、易於了解的格式呈現」，如此也才能有效提升民眾健康識能；第四個為「了解病患想知道甚麼樣的訊息」，這也是目前還需要努力的地方。在執行醫病共享決策的過程中，病人和家屬能充分了解醫療決策選項的各項優點和風險，提出自身對疾病決策的考量，例如治療所需時間、所需花費、療程對工作的影響......等，並和醫療人員共同討論，進而共同決定出適合自己的醫療決策。透過醫病共享決策，不僅可以提升民眾的健康識能，也能充分了解醫療決策的優缺點，進而提高決策後執行的順從性，有助於疾病控制及健康照護的有效性。

王英偉曾在2017年8月遠赴美國梅約醫學中心參訪，深受啟發。他發現，「美國梅約醫學中心執行醫病共享決策時，主要從病患想了解的問題著手。」以高血壓為例，醫師或許急於幫患者控制血壓，因此宣導許多高血壓衛教訊息，但病患在乎的重點，可能是「能不能不吃藥？藥物會不會有副作用？」當醫療人員正視病患的需求，並詳細解答病患疑惑，病患對自身健康也就愈加重視，高血壓防治推展也能更為落實。

為了瞭解病患所思所想，健康署於2018年開始鼓勵醫療團隊在進行議題宣導之前，必須先訪問民眾、病患及家屬，以了解他們最想知道哪些訊息，再根據這些資訊發展醫病共享決策工具。

不可否認，相較於傳統問診、醫病溝通方式，進行醫病共享決策時，醫療人員往往需要花費更多時間溝通、回覆病患問題。王英偉對此表示，若想解決這樣的問題，可以從兩方面著手：第一，當病患看過醫療選項相關資訊後，可由輔導員進行引導，輔導員可以是諮詢志工或護理師，在輔導員的引導下，民眾較知道看診時如何對醫師提問，與醫護互動時，也較節省時間。第二，也可以將治療選項建議化為文字、圖表，讓民眾先帶回家研究，並與家人溝通，下一次回診時，再進行討論，因此病患可能無法一次看診就下決定，當工具簡化，且病患先經過仔細思考、評估，時間運用就會更有效率。

此外，王英偉也提到推行醫病共享決策時，「就醫提問單」（Question Prompt List，QPL）的重要性。例如在高血壓特別門診，有些民眾不知如何向醫師提問，「就醫提問單」列有不同問題，輔導員（診間的醫師、護理人員或衛教人員）可以運用就醫詢問單引導患者思考，患者可根據自身疑惑勾註問題，就診時便能根據就醫提問單資訊向醫師提問，民眾知識能力也能有所提升。

多方努力　一起達到醫病共享決策願景
落實醫病共享決策理念，需要仰賴政府、醫療人員與患者共同努力，譚家偉期待政策落實過程，可以讓醫療院所、醫師有更多彈性與自主空間，執行醫病共享模式之時，也才能更為細膩。廖熏香則期待醫病共享決策概念可以融入醫學教育體系，如果每位醫護人員都有這樣的概念，對提升醫病溝通品質會有很大的幫助。王英偉也提醒民眾，多注意自身健康，並多了解健康促進各項訊息，像健康署網站上許多重要資源，便是民眾提升健康知識最佳利器。