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發佈日期： 2020-07-21

作者： 衛福季刊

75歲的王伯伯患有糖尿病，過去也曾中風，並有攝護腺肥大等病症。由於多種慢性病纏身，他總是心情沮喪，很少出門活動，精神也很差，長時間待在家中，看電視幾乎佔據了他所有的時間，由於久坐的關係，肌肉日漸衰弱退化，家人見狀感到相當憂心。

在屏東開設診所服務多年的新陳代謝科專科醫師李洮俊，長期關心社區患有慢性病的年長者，由於現處高齡社會，上述案例在李洮俊診間很常見，依據他的臨床經驗，這些個案大多都是衰弱症及臥床高風險族群，因此，李洮俊針對有需要的個案，除了協助進行慢性病管理，並透過健康署的慢性病介入預防失能方案，早期評估以利早期發現長者身體功能狀況，儘早介入治療及追蹤管理。

守護長者身心健康　跟隨國際腳步推動計畫
依據2017年國民健康訪問調查報告，顯示年長者當中，超過8成的人至少患有1種慢性病，而同時患有2種慢性病的比率超過6成， 4成的年長者則合併有3種以上慢性病。慢性疾病對於衰弱、失能風險，會產生很大影響，以糖尿病為例，研究顯示，當一個人患有糖尿病，其骨骼肌質量減少風險為一般健康者3倍以上。根據《2018糖尿病臨床照護指引》，老年糖尿病人的衰弱症比率約為32-48％，主要原因是糖尿病會導致血管病變，而引發視網膜病變、腎臟功能衰退、末稍神經血管病變、足部小傷口惡化潰瘍等血管併發症，進而引起病人失明、洗腎、中風、心臟病、截肢等失能與臥床風險。因此，如何預防年長者慢性病控制不佳而演變成衰弱和失能的狀況，將是年長者健康照護的一大挑戰。

針對如何防範年長者衰弱失能，世界衛生組織世界衛生組織（World Health Organization，簡稱WHO）在「年長者整合性照護（Integrated Care for Older People, ICOPE）指引」提出若要避免年長者持續衰弱、退化，可從「改善骨骼肌功能、活動度與整體活力」、「預防嚴重認知功能缺損，並促進身心健康」、「預防跌倒」、「維持感官能力」、「管理尿失禁等老化現象」與「照護者支持」等6方向著手。但是，一般社區中具備以上6方向之評估與照護能力的診所並不多見，因此，健康署為協助慢性病年長者遠離失能困境，在2018年8月，以慢性病照護為出發點，結合基層診所、衛生所力量，並以社區醫療群為單位，獎勵辦理「基層診所暨社區醫療群推動預防失能之慢性病介入服務試辦獎勵計畫」。

試辦計畫施行　減少慢性病失能危機
此項計畫基層診所與社區醫療群扮演關鍵角色。當具有慢性病的年長者進入參與試辦計畫之衛生所、基層診所，或社區關懷據點等場所，社區醫療群團隊便為65歲以上的年長者進行簡易健康評估。李洮俊表示，許多年長者原本喜歡運動，但因為多重慢性病影響，導致身體痠痛不適而降低運動意願，肌肉便容易萎縮使得衰弱現象更嚴重，進而產生惡性循環。

衰弱初期的現象，與年長者生理明顯改變有關，如活動力下降、行走速度變慢或能行走的距離變短、常跌倒、上下樓困難、食慾下降、體重減輕、不易坐起、容易疲累經常打瞌睡以及睡眠頻率增加等，且可能會有越來越不愛講話或不想說話的情況。一旦長者有衰弱情形，慢性病病情可能隨之惡化，並加快老化速度，死亡率也會因而上升，這樣的惡性循環使得家庭負擔、醫療支出與照顧者工作負荷更是有增無減。

讓長輩有活力、對自己有信心是照護長輩重點，經由簡易的健康評估可以得知長者健康狀況，並據以提供適當的衛教指導、營養攝取與運動建議，這些介入措施能夠幫助年長者預防衰弱症或避免衰弱症惡化，減少失能、臥床風險。社區醫療群團隊也提供電話諮詢服務，只要病人、家屬在用藥或飲食上有任何疑惑，或者病人有任何不舒服症狀，都可以立刻打電話到診所詢問，獲得專業建議。此外，診所個案管理師、衛教師與營養師也會定期進行居家訪視，教導長輩運動與預防跌倒的訣竅。社區醫療群團隊也會運用衛教宣導方法鼓勵年長者管理自身健康狀況，並提供支持的力量，讓年長者充分掌握個人健康狀況，並依其病況轉介適當醫療機構，以獲得適當照護。

社區醫療群團隊進行居家訪視，讓不便出門的長輩也能維持身心健康。

汲取經驗調整重點　2020年再出發
2019年，此試辦計畫從原本的6個社區醫療群擴展為10個醫療群，包括知卡宣社區醫療群、臺南市東山區衛生所醫療群、北投社區醫療群、水沙連醫療群、嘉義市諸羅山醫療群、屏東樂活社區醫療群、金健康社區醫療群、雅潭社區醫療群、臺大三重醫療群與全家福社區醫療群，總計56家診所參與這項計畫，社區醫療群團隊前往100個社區場所服務，截至2019年12月31日，已幫助將近2.4萬人完成健康簡易評估與多重用藥評估。

李洮俊（左二）等基層診所負責人積極防治長輩衰弱惡化，國民健康署署長王英偉（右三）對此深表肯定。

對於「基層診所暨社區醫療群推動預防失能之慢性病介入服務試辦獎勵計畫」施行成效，健康署分析2019年數據，本項計畫共服務2.3萬人，收案近1萬名，其中約4成處於衰弱期。藉由提供衰弱期年長者營養、運動諮詢服務，及鼓勵年長者注意飲食、規律運動，可協助改善近6成衰弱年長者的健康狀況。

今（2020）年，計畫擴大辦理，於13個縣市獎勵21個團隊使用長者功能評估量表提供長者篩檢，並新增篩檢後之第2階段評估與介入流程，期能提供長者更完整之全人服務，落實在地健康老化之國家政策。此外，試辦計畫重點仍然會強化年長者慢性病管理、自我照護意識養成，同時也藉由計畫推行的過程，向年長者、民眾宣導預防與延緩失能的重要性。健康署表示，在慢性病照護中，「掌握資訊」與「主動的病人」是相當重要的一環，當病人有意願汲取健康資訊，並主動配合醫護人員的建議，強化自己的健康狀態，才能真正達成預防衰弱失能的效果。

管理自身健康　享受健康生活
想擁有健康的晚年生活，真正享受個人健康，關鍵在於民眾對自我照護的覺醒。健康署會持續以多元管道進行健康飲食、身體活動與三高慢性病等健康識能傳播，增加民眾對相關健康知識的重視，以強化自身的健康管理。此外，也透過醫病共享決策輔助工具素材，讓醫療人員與病人之間有更流暢的溝通，當病人的健康識能提升，醫病關係趨於和諧，遵醫囑用藥，調整生活、飲食型態，避免疾病惡化，同時也能夠避免衍生失能、衰弱問題。

隨著人口高齡化，對於患有慢性病的年長者「早期評估與早期介入」是預防及延緩失能重要關鍵，也意味社區醫療群對預防及延緩慢性病之失能情形有很大的助益。在社區醫療群的幫助下，讓年長者了解並學習如何管理自身健康，妥善照護慢性病，進一步減少失能風險，並保持健康、活力，快樂安享銀髮生活，以實現「長者樂活」的願景。