個案管理與衛生教育
發佈日期： 2008-10-20
作者： 蔣立琦
前言
隨著醫藥科技的進步，慢性疾病成為當前醫療生態中的主要問題，如何教導慢性疾病病人各種生活型態的調整，以及教導病人與家屬其慢性疾病自我管理方式相當重要。我國自民國83年實施全民健保以來各醫療院所面臨保險制度的轉型、就醫付費方式之改變、住院天數減少以及消費者意識抬頭等轉變，因應服務對象的期望與要求，各醫療院所皆積極提出各種提昇醫療服務品質之創新作法，如：臨床徑路規劃、出院準備服務以及個案管理制度等，以期望在有限的醫療資源中善用人力與物力提供最佳的醫療服務。這些名詞究意相同或相異，而且一些國外之模式是否適合台灣運用，都是值得深思的。其中「個案管理」模式是近來被廣泛運用以及討論的，最常與「臨床徑路」併用，以醫院為基礎的個案管理，運用臨床徑路可以增進病患所需資源的協調使得照顧品質及成本效率提昇，在國外已有許多研究證實可以減少住院天數降低合併症;在國內則不論是榮民總醫院（陳, 1995）, 或是長庚紀念醫院（廖?盧, 2000）都有成功的減少醫療成本之報導。而「衛生教育」則是一個古老的概念，過去衛生署推動醫師門診衛教十分不容易，在論病例計酬依浮動點值分配的現況下更難進行，然而隨著醫療改革、醫學教育革新，醫病關係越來越重要，許多醫師皆會與個案管理師一同依據病人的需求，一對一之個別衛教，以期望病患能遵循各項醫囑與自我管理，因為這才是十分重要恢復健康與健康促進的概念。但是在醫療資源分配有限的情況下，設立各種團體衛教班，並將衛生教育整合於個案管理之中做整體性之規劃應是更切實際的一種作法。
個案管理
個案管理(case management)的概念雖早在19世紀中期即被提出，但是在美國直到西元1983年相關疾病診斷群(DRG)成為醫療服務給付制度，「個案管理」才真正開始受到重視,在複雜的HMO醫療保險制度下，「個案管理」成為媒合與連結服務之措施(Cohen & Cesta, 2001)，在美國個案管理師能當作一個服務傳送系統，評估高數量、高成本、高危險的患者，其所需的醫療照顧，可負擔的財務，以及個人之偏好等，協助管理對象連結必要的相關資源或服務，個案管理師應可提供直接服務、轉介、監測服務效能等一系列的服務（Bryan, Dickerson, Fleming, Gholston & Thompson, 1994）。因此個案管理可以有不同的模式分類，以服務場所分，有以醫院為基礎（hospital-based），醫院社區連線（hospital-to community）或以社區為基礎（community-based）（Lamb, 1992）。
國內的健康保險並非HMO制，而是統一由全民健康保險局規劃與分配，因此「個案管理」成為以醫院為基礎，跨專業團隊合作整合原本的人事與資源成本，提高品質之代名詞，個案管理中心也都是由醫院設置，故個案管理常與臨床徑路和出院準備服務相結合（李, 2001）， 其角色較少像美國制度為病患及醫療服務之間媒合，但是其評估、計劃、執行和評值之過程仍是不變，通常個案管理師召集跨專業團隊照顧小組：通常是醫師、護理師、營養師、社工師或其他相關工作人員，共同討論管理對象在各項所需照護項目的目標、流程、規劃可能出院的情況與核對保險提供的合理住院天數，擬定臨床路徑或是治療照顧藍圖，最後討論何時結案，完成整個照顧過程之紀錄，在社區為基礎的作法上。隨著人口老化，長期照顧需求日益增加，衛生福利部在各縣市成立之「長期照顧管理示範中心」推動「個案管理」制度，協助有需求之案主連結所需照顧資源。在社區領域中其實仍有許多領域值得開發。
衛生教育
衛生教育（Health education）是提供個人、家庭、學校、社區等對象在健康促進、預防疾病、健康維護等各方面所需的知識、態度與技能,在醫院中的衛生教育則主要是以「病患及家屬」為對象，提供有關各種疾病、需求相關知識,自我照顧所需的技術等各項指導。又稱之為「病人教育」（陳?侍, 1995）。近幾年由於疾病型態的轉變，急性疾病已經大部份已可以獲得控制，取而代之的是慢性疾病為主的醫療生態，百分之50以上的健康問題導因於生活型態和行為，過去單純以疾病治療為取向的醫療模式，已不是以因應病患的健康需求（黃松元, 1993），衛生教育是健康促進重要一環（邱, 1999），更可以透過衛生教育減少醫療資源浪費（李, 1989；陳?侍, 1995），經過這些的教育，可以預防疾病、減少疾病對個體的傷害，增加對醫囑的遵從，醫護人員若能多花點時間讓病患瞭解病情、療程、預後及其可能遭遇的困難，以及因應疾病所帶來的身心衝突，以上病人教育不僅是我們的責任，更是病人之權利。由於病人對醫師專業的尊重，以及求診時間對健康問題之關切，較擁有強烈的學習動機，因此醫師是進行衛生教育最好角色。許多研究報導有效的病人教育的確可以增加病患之遵從以及減少重複住院或急診之醫療浪費。
將衛生教育工作整合於「個案管理」之中
不論是以醫院為基礎或是以社區為基礎之個案管理模式，在訂定個案管理的制度與運作時時，都應訂定個案管理目標、服務對象之收案標準，擬出服務方式，評值的指標等，並依此藍圖規劃出作業內容與流程，一般在個案管理模式中，介入之措施包含繁多，一般是以發現個案、評估個案與家人的身心狀況與保險狀況、建立信任關係、協調發展個案管理計劃、病人/家屬/重要他人等之教育、出院準備計劃、運用/啟動資源等；在評值的項目乃是以成本花費、臨床成果、滿意度等來評值，臨床成果部分則是以死亡率、住院次數/日數、急診次數、健康問題之改善、身體功能或生活品質等為指標(Powell, 2000)。
由上述可知，病人教育是推動個案管理藍圖重要的實施措施之一，衛生教育的介入措施在個案管理的流程中，亦應一併規劃。針對個案與家屬的情境，設計符合其個別需求教育介入措施，正確的知識、觀念、價值觀，是執行遵循醫囑行為，對個案管理的階段流程是相當重要的，例如門診病童，初診時納入管理計劃，第一階段對氣喘病需要針對有關藥物控制的認識與技能，若未完成所需學習的目標，則無法進入下一階段，也許剛開始時會花較多時間在教育病人，但是在鞏固基礎上，再進行其他治療措施，才能獲得病患最大的配合。有行為的改變，正確的用藥，疾病才能獲得控制，健康成果也才能更易完成目標，因此在評值時，亦應收集健康成果外，了解各項知識、觀念、技能對其健康成果之影響。
個案管理計劃應依各種實施環境資源與疾病種類特色之不同而有所不同，在個案管理的實際運作階段中，必須同時納入病人教育，因為單純只是進行個案管理，無法賦權病患自我照顧能力，往往無法讓病人確實執行醫囑與自我管理，反而需要醫院在作業流程外另外花時間與人力再來改善。許多國外醫院，在面臨醫院的緊縮政策下，在進行成本分析，會先節省非真正醫療治療的教育工作。因此依據各醫院之現況，擬定個案管理計劃中，適合教育介入之時機，以及評值其成果與成效，是值得大家深思與效法的。
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